Formulário

Aviso de cirurgia

*  Campos obrigatórios

Os agendamentos estarão centralizados no Agendamento Cirúrgico.

Unidade Itaim | Tel.: (11) 3040-1300
Unidade Morumbi | Tel.: (11) 3040-1300
Unidade Anália Franco | Tel.: (11) 3040-1300
Unidade Jabaquara | Tel.: (11) 5018-4100
Unidade São Caetano | Tel.: (11) 3040-1300

Horário de atendimento: Todos os dias, das 7h às 22h


Escolha a Unidade:* 
Tipo de Cirurgia:* 
Nome completo do paciente:*  
Telefone:*  (xx)xxxx-xxxx
Telefone Celular:*  (xx)xxxxx-xxxx
Data de nascimento:*  (dd/mm/aaaa)  
Sexo:* 
Peso:
Registro:    Leito: 
   
Informações do convênio  
Convênio:* 
Plano:* 
Tipo de plano:* 
Acomodação:* 
Produto:   
Código da Carteirinha:*  
   
Informações da equipe médica
Nome do médico:* 
CRM:* 
Telefone do médico:*  (xx)xxxxx-xxxx
E-mail:  *
Origem do Anestesista:* 
Tipo de Anestesia:
Nome do Anestesista:
   
Informações para agendamento
Data de Internação:*  (dd/mm/aaaa)    Hora:*   
Data da Cirurgia / Exame:*   (dd/mm/aaaa)    Hora:*   
Tempo Previsto:* 
CID:*      
Hipótese Diagnóstica:
Lateralidade:* 
Paciente Alérgico a Latex:* 
Cod. Procedimento AMB/TUSS*: Descrição da Cirurgia *:
1°           
2°           
Justificativa para o procedimento:   
   
Equipamentos ou caixas*: Quantidade:
1°    
2°    
   
Materiais especiais / OPME Fornecedor Quantidade
1°  
2°  
Justificativa para uso de OPME (se necessário): 
   
Reservas  
Biópsia de Congelação – Laboratório: 
Medicamento - Especificar:
Reserva de Sangue:
Outros:  

Observações :
- Enviar laudo de imagens de exames e relatório médico detalhado sobre a indicação cirúrgica para a Central de Autorização da unidade.
- O início da negociação da autorização com os convênios depende da agilidade do envio desta documentação.
- Para confirmar o recebimento ou obter informações sobre o processo de autorização, entre em contato:

Central de Autorizações: segunda a sexta-feira, das 7h às 19h
Unidade Itaim | Tel.: (11) 3040-1234 | Fax: (11) 3040-1596 | email: caitaim@saoluiz.com.br
Unidade Morumbi | Tel.: (11) 3093-1234 | Fax: (11) 3093-1596 | email: nammorumbi@saoluiz.com.br
Unidade Anália Franco | Tel.: (11) 3386-1234 | Fax: (11) 3386-1596 | email: caanalia@saoluiz.com.br
Unidade Jabaquara | Tel.: (11) 5018-4545 | Fax: (11) 5018-4553 | email: ca.jbq@saoluiz.com.br
Unidade São Caetano | Tel.: (11) 2127-6359 | (11) 2127-6398 | email: hsc.cirurgiaseletivas@saoluiz.com.br

Central de Reservas: todos os dias, das 7h às 22h
Tel.: (11) 3040-1300 | Fax: (11) 3040-9393 | e-mail: cirurgia@saoluiz.com.br

Agendamento cirurgico: todos os dias, das 7h às 22h
Tel.: (11) 3040-1300

* Campos obrigatórios