Quanto antes, melhor
Medicina avançada
Quanto antes, melhor
O diagnóstico rápido é a principal medida contra a sepse, maior causa de morte em UTIs. Mas métodos usados com sucesso em cobaias indicam novos caminhos para deter o avanço da doença
por Verônica Couto
Fotos: Sebastian Kaulitzki/Shutterstock
Os sinais nem sempre são bastante claros, ao contrário. Podem confundir ou passar despercebidos, num engano que, às vezes, se torna fatal. Isso porque, na sepse, principal causa de morte em unidades de terapia intensiva (UTIs), reagir rápido é tudo. No Brasil, cerca de 60% dos pacientes que contraem a enfermidade morrem – 240 mil óbitos em 400 mil novos casos por ano, uma média bem superior à mundial, que varia de 30% a 40%, segundo estimativas do Instituto Latino-Americano de Sepse (Ilas). “A alta mortalidade brasileira se explica tanto pelo tratamento inadequado quanto pelo diagnóstico atrasado”, afirma a presidente da entidade, Flavia Machado, chefe do setor de Terapia Intensiva da Escola Paulista de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). “Os profissionais de saúde, por vezes, não associam os sintomas de disfunção orgânica com a hipótese diagnóstica de sepse.”
Durante muitos anos, os termos septicemia, síndrome séptica, bacteremia e sepse foram usados como sinônimos. Porém, especialistas observaram que a ausência de um conceito único provocava disparidades nos dados epidemiológicos, conta o médico Fernando Bozza, coordenador da área de medicina intensiva do Instituto D’Or (instituição de pesquisa científica e ensino da Rede D’Or) e pesquisador da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) na área de imunologia e de terapia intensiva. Por isso, em 1992, os termos foram consolidados em torno da definição de sepse, ou Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica a uma infecção.
A doença é uma inflamação que ocorre como resposta à presença de um agente infeccioso no organismo – uma bactéria, um vírus, um fungo. Nas formas mais graves, afirma Flavia, resulta no funcionamento inadequado dos órgãos atingidos pela inflamação. O paciente pode ter falta de ar, febre, pressão baixa, diminuição da diurese, rebaixamento do nível de consciência e aumento da quantidade de leucócitos no sangue.
Um estudo epidemiológico do Ilas feito no Brasil estima que 17% dos leitos de terapia intensiva estão ocupados com pacientes sépticos. O principal foco, em 60% dos casos, é a pneumonia. Mas ela pode se dar em qualquer infecção. Segundo Fernando Bozza, a sepse gera gastos de R$ 17,34 bilhões ao ano no Brasil com internação e tratamento. “É um problema clínico de alta relevância devido à sua crescente incidência, custo e frequente letalidade”, adverte.
O médico diz que a sepse não acontece por um “espalhamento da infecção”, como indica o senso comum. O organismo é que, atacado, reage sem controle, produzindo inflamações em diferentes partes do corpo. Por exemplo, no caso da pneumonia, a resposta que devia estar restrita ao pulmão – com os leucócitos (o sistema de defesa) tentando controlar a infecção –, acontece de forma excessiva e desregulada.
“A inflamação associada à sepse envolve a ativação dos sistemas imunológico e neuroendócrino”, afirma Bozza. A resposta às toxinas bacterianas ocorre tanto com a produção de mediadores pró-inflamatórios (compostos que agravam aspectos da inflamação, incluindo citocinas, radicais do oxigênio e mediadores lipídicos) quanto com a produção de hormônios de estresse. “O excesso na produção de citocinas ativa o sistema de coagulação e o dano vascular.” A forma mais severa é o choque séptico, em que há sepse grave e pressão baixa, e o organismo não responde à administração de líquidos. É preciso, então, entrar com medicação para manter a pressão da pessoa em níveis satisfatórios.
TRATAMENTOS
Em geral, essa reação se desencadeia de forma irreversível, diz o coordenador de medicina intensiva do Instituto D’Or, porque não se valoriza o tratamento – administração de antibióticos e reposição de líquidos – logo nas primeiras horas. “Muitas pessoas não têm ideia de que a pneumonia pode ser um fator de risco grave para a sepse, especialmente para crianças e idosos”, afirma Bozza. “O que faz muita diferença para a sobrevida é um tratamento precoce. Ou seja, é preciso garantir o acesso a unidades de saúde.”
Entre os exames importantes para o tratamento estão as hemoculturas (usadas para verificar se há bactérias ou fungos no sangue). Não é medida para o primeiro momento – quando os sintomas básicos devem bastar para despertar a atenção do profissional de saúde –, até porque levam de 24 a 72 horas para ficarem prontas. Depois, no entanto, são fundamentais para ajustar os antibióticos à terapia. “O tratamento começa com um medicamento de amplo espectro, que será readequado conforme os resultados obtidos”, afirma o pesquisador.
Outro exame citado por Bozza envolve a proteína C-reativa titulada (PCRT), que indica se a pessoa está respondendo ou não ao antibiótico. “Os pacientes que reagem bem à terapia têm uma queda da PCRT logo nos primeiros três dias. Se a proteína se mantém em níveis elevados, é sinal de que o organismo continua respondendo de forma excessiva.” Com o mesmo objetivo, a procalcitonina também é um biomarcador alternativo.
De um modo geral, o tratamento para a sepse, na atualidade, baseia-se em medidas de suporte de vida e antibióticos. Em laboratório, contudo, Bozza destaca que já há experiências que buscam o fortalecimento dos tecidos vasculares, de modo a dificultar o vazamento das bactérias. São estratégias específicas voltadas para a modulação da resposta inflamatória ou da proteção do tecido, ainda em estágio experimental.
O grupo de pesquisa do médico do Instituto D’Or, por exemplo, fez um estudo mostrando que algumas moléculas são capazes de reduzir a permeabilidade vascular, controlando o vazamento de líquido e a migração dos leucócitos para fora do vaso, na direção dos tecidos. Uma das características do paciente de sepse é que, nele, os vasos se dilatam e os poros entre as células se ampliam. O trabalho busca novas formas de controlar essa permeabilidade vascular, com moléculas que são injetadas na área atingida para aumentar a quantidade de proteínas que mantêm as células ligadas entre si. “Assim, são capazes de aumentar a sobrevida em animais com sepse e influenza.”
Um estudo recentemente publicado na revista científica Science Translacional Medicine, feito por americanos e brasileiros, aponta, pela primeira vez, que a modulação de uma via que controla a permeabilidade vascular, sem afetar diretamente a resposta inflamatória, poderá ser uma potente estratégia para o tratamento de pacientes com sepse e influenza. Os autores utilizaram um pequeno composto chamado Slit 2, agonista (nome dado a uma substância química que se liga em um receptor e o ativa) do receptor Robo 4, que foi capaz de aumentar a disponibilidade de proteínas que mantém o endotélio vascular (a camada celular interna dos vasos sanguíneos). Com isso, impede o aumento de permeabilidade vascular induzida pela sepse e pela influenza, estabilizando e protegendo os vasos, e reduzindo a mortalidade dos animais com sepse. “Embora os achados sejam promissores, um longo caminho ainda deve ser trilhado até sua utilização na prática clínica”, diz Bozza.
Por enquanto, algumas melhorias surgem com a disseminação das diretrizes para o tratamento adequado da sepse, elaboradas pelo movimento conhecido como Surviving Sepsis Campaign (Campanha Sobrevivendo à Sepse), diz Flávia, do Ilas. As principais são medidas que devem ser adotadas nas primeiras horas do diagnóstico. “Talvez a mais importante, para tentar reduzir a mortalidade brasileira, seja o treinamento da equipe de saúde.” Esse é justamente o objetivo de um projeto em que o Ilas está envolvido, chamado “Brasil Contra a Sepse”, uma parceria entre o Ministério da Saúde, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e a Organização Panamericana de Saúde (Opas), para formar pessoal em 180 instituições de ensino.